Kognitive Verhaltenstherapie plus

Vielen Patienten oder auch Ärzte wissen gar nicht so recht, wo der Unterschied zwischen einem Psychologen, einem Psychotherapeuten und einem Psychiater liegt. Dies wurde auf dieser Website bereits dargestellt. Noch weniger wissen viele Menschen, welches Therapieverfahren gewählt werden sollte. Es gibt eine riesige Fülle von Studien, die die Wirksamkeit von Psychotherapie eindrucksvoll beweisen (sonst wäre sie auch nicht bereits seit 1967 verbindliche Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung). Es hat sich in den letzten rund 150 Jahren (in etwa so lange gibt es den Begriff Psychotherapie) eine Vielzahl von Therapieschulen herausgebildet, die genau zu beziffern kaum möglich ist. Bereits vor einigen Jahren belief sich die Anzahl auf über 1000 Ansätze. Die Gesetzliche Krankenversicherung zahlt grundästzlich für 3 davon: Analytische Psychotherapie („Psychoanalyse), Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Daneben gibt es noch zwei weitere vom wissenschaftlichen Beirat anerkannte Verfahren, die grundsätzlich jedoch nicht von den Krankenkassen finanziert werden: Systemische Therapie und Humanistische Psychotherapie („Gesprächspsychotherapie“ oder „Personzentrierte Psychotherapie“ nach Carl Rogers).

Es ist schwer zu sagen, welches dieser Verfahren das beste oder auch nur das bessere ist. Das von mir vertretene Verfahren, die Verhaltenstherapie, zeichnet sich dadurch aus, dass es insbesondere um die Bewältigung von Problemen geht und weniger um das Aufarbeiten. Idealerweise soll dies mit realen Erfahrungen im Lebensalltag erreicht werden.

Die Basis: Verhaltenstherapie

Der Begriff Verhaltenstherapie wirkt für manche Patienten zunächst vielleicht ein wenig seltsam. Soll ich hier etwa wie ein Hund trainiert werden? Der Verhaltensbegriff in der Verhaltenstherapie ist recht weit gefasst und beinhaltet neben tatsächlichem, beobachtbarem Verhalten auch Denken, Fühlen und körperliche Phänomene. Während die Psychoanalyse (und Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) von Ärzten, die Systemische Therapie primär von Pädagogen und die Personzentrierte Psychotherapie von einem Theologen entwickelt wurden, handelt es sich bei der Verhaltenstherapie um eine originär psychologische Therapie, die Wissen aus den Grundlagenfächern der Psychologie für die Behandlung psychischer Störungen zu nutzen versucht.

Womöglich kennen Sie das: Viele meiner Patienten berichten mir davon, dass anfangs, zu Beginn der Erkrankung, viel Verständnis im Umfeld bestand. Nach einer Weile meinen die Menschen dann aber, jetzt müsse es doch endlich mal gut sein mit der Depression oder Angst oder was auch immer. Aber leider können wir unsere Gefühle kaum willentlich steuern. Wenn wir uns vornehmen könnten, einfach nicht mehr depressiv oder ängstlich zu sein, würde es sich nicht um eine psychische Störung handeln. Das interessante aber ist, dass Fühlen und Denken und Handeln und körperliches Empfinden eng und wechselseitig miteinander zusammenhängen: Sind wir körperlich krank und schlapp, empfinden wir selten Freude. Erleben wir aber ein freudiges Ereignis, geht es meist auch unserem Körper relativ gut. Sind wir aktiv und unternehmen etwas Schönes, empfinden wir eher stolz, umgekehrt macht uns eine gute Stimmung auch aktiver. Diese Zusammenhänge können wir uns zunutze machen, denn unser Denken und Handeln sind – anders als das Fühlen – der willentlichen Steuerung zugänglich. Durch die Veränderung von Verhaltensweisen und Bewertungsmustern können wir Einfluss auf unser Fühlen nehmen.

Das klassische Vorgehen einer Verhaltenstherapie orientiert sich an der sogenannten „horizontale Verhaltensanalyse“ anhand des „SORKC“-Schemas: Hier bestimmen wir zum Beginn der Behandlung, in welchen Situationen (S) aufgrund welcher persönlicher persönlichen Organismus-Eigenschaften (O) die problematische Reaktion (R) auftritt (und zwar körperlich, emotional, im Denken und im Verhalten) mit welcher Regelhaftigkeit oder Kontingenz (K) zu welchen Konsequenzen (C) führt. Daraus leiten sich dann die individuellen Behandlungsansätze ab.

Die Erweiterung: Kognitive Verhaltenstherapie

Die Lernpsychologie weiß, dass Verhalten nach bestimmten Gesetzmäßigkeiten gelernt werden kann – und auch verlernt oder umgelernt. Üblicherweise lernen wir am Erfolg oder Misserfolg: Führt eine Verhaltensweise zu einem guten Ergebnis, werden wir dafür belohnt und handeln wahrscheinlich wieder so. Bei Misserfolgen erleben wir eine Art Bestrafung und werden eher nicht mehr so handeln.

Nun werden Sie sich denken: Was soll denn bitteschön an meiner Depression, Angststörung etc. ein Erfolg sein?! Wir alle lernen im Laufe unseres Lebens, verinnerlichen Leitsätze unserer Bezugspersonen (z.B.: „Was du heute kannst besorgen…“), erfahren Lob und Bestätigung durch bestimmte Leistungen (z.B. Hausarbeiten als Kind, herausragende schulische Leistungen…) oder können negative Konsequenzen vermeiden (z.B. genaues Beobachten der Umwelt, um Schläge zu vermeiden). Das prägt nachhaltig unsere Erwartungen und Vorstellungen davon, wie wir selbst sind, wie das menschliche Miteinander funktioniert, welche Prioritäten es zu setzen gilt, was wir erwarten, das von uns erwartet wird, was unseren Wert definiert usw.

So entstehen im Laufe unseres Lebens bestimmte Wahrnehmungs- und Verhaltensmuster, die eine Zeitlang sehr hilfreich sein können. Manchmal jedoch kostet das sehr viel Kraft und Energie, die wir als Kinder noch im Überfluss haben. Mit den Jahren aber laugt es uns immer mehr aus. Oder die Lebensumstände ändern sich – ganz allmählich durch das Altern oder plötzlich und vehement durch Krankheiten oder andere Lebensereignisse. Dann ist manchmal nicht mehr passend, was vorher passend war. Aber gerade dann stellen wir uns selten in Frage, sondern fallen zurück auf das, was uns bisher immer geholfen hat.

Genau darum geht es in der Kognitiven Verhaltenstherapie: Das Herausarbeiten der Annahmen, die wir über uns selbst, unsere Mitmenschen sowie das Zusammenleben mit ihnen und über die Welt, in der wir leben, haben. Denn diese spielen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und vor allem Aufrechterhaltung psychischer Störungen. Denn wie der antike Philosoph Epiktet schon vor fast 2000 Jahren feststellte: „Es sind nicht die Dinge selbst, die uns beunruhigen, sondern die Vorstellungen und Meinungen von den Dingen“. Und manchmal müssen diese dann auf den Prüfstand, ob sie noch zutreffend oder zielführend sind.

Diese Vorstellungen und Meinungen sind der Gegenstand der Kognitiven Verhaltenstherapie. Der Begriff leitet sich vom lateinischen cognoscere ab, was so viel wie „erkennen“ oder „erfahren“ bedeutet. Meist bezieht es sich aber auf die Wahrnehmung und das Denken. Kurz und knapp kann man das Prinzip auf den Nenner „ABC(DE)“-Modell bringen: Auslöser (antedecents; A) bewirken aufgrund von teils unbewussten, im Lebenslauf erlernten Überzeugungen (beliefs; B) symptomatische Konsequenzen (consequences; C). Das Problem hierbei: Meist interpretieren wir diese Konsequenzen im Sinne dessen, was wir ohnehin schon geglaubt haben. Das führt dann zu einer Verfestigung der Überzeugungen (D) statt zu einer Korrektur und zu weiteren unerwünschten Folgen (E). Den Blickwinkel zu verändern ist manchmal gar nicht so einfach und es braucht einen neutralen Beobachter, der das Geschehen von außen mit Ihnen gemeinsam betrachtet. Ein kleines Beispiel: Eine Patientin, die in der Kindheit von ihrer Mutter wenig Beachtung bekam und deren Bedürfnisse als nicht so wichtig beachtet wurden wie z.B. das Wohl des Partners, verinnerlicht im Laufe des Lebens die Überzeugung, dass sie nur etwas wert sei, wenn der Partner nur ja bei ihr bliebe. Da sie aber glaubt, selbst nicht besonders wertvoll zu sein, muss sie immer wieder kontrollieren, dass der Partner nicht auf Abwege kommt. Das kann dann beispielsweise in stark kontrollierendem Verhalten resultieren. Sie ruft also beispielsweise immer wieder beim Partner an, um zu überprüfen, was er macht. Der Partner ist zunehmend genervt und beendet die Beziehung nun tatsächlich (eine Art „selbsterfüllende Prophezeiung). Die Patientin fühlt sich darin bestätigt, dass sie zuvor schon glaubte, sie sei nicht wert gemocht zu werden und der Partner habe sie nun verlassen, obwohl sie ihn alle fünf Minuten kontrolliert habe. So wächst möglicherweise die Vorstellung, künftige Partner jede Minute zu überwachen.

Gemeinsam mit Ihnen werde ich versuchen herauszufinden, ob es unangemessene, sie einschränkende Denkweisen gibt, die einer Gesundung im Wege stehen.

Das Plus: klärungsorientierte Aspekte

Der Mensch lebt nicht vom Brot allein, soviel ist klar. In manchen Fällen stößt die klassische Verhaltenstherapie an ihre Grenzen. Zwar ist in den meisten Fällen innerhalb von vergleichsweise wenigen Stunden mit einer deutlichen Symptomentlastung zu rechnen. Aber manchmal hakt es dann wieder oder es geht nicht voran. Manche Leute haben größere Schwierigkeiten als andere, sich auf eine Therapie einzulassen. Manche Probleme und Persönlichkeiten sind komplexer als andere. Manchmal sind dann die Ziele auch gar nicht so leicht zu definieren oder sie verändern sich im Laufe der Behandlung, weil das Problem, wegen dem man ursprünglich kam, eigentlich nicht mehr stört. So als habe man auf einer Wanderung einen Stein im Schuh und wenn man ihn endlich draußen hat und denkt, jetzt wäre alles gut, stellt man fest, dass der Schuh nicht richtig passt.

Manchmal sind die Symptome, derentwegen man sich in Behandlung begeben hat, auch eher Ausdruck einer Entfremdung von den eigenen Zielen, Motiven und Wünschen. Es gibt unterschiedliche Systematiken psychosozialer Grundbedürfnisse des Menschen. Eine sehr gängige nennt vier Grundbedürfnisse: Lustgewinn/Unlustvermeidung, Selbstwertstabilisierung/Selbstwerterhöhung, Bindung sowie Kontrolle/Selbstbestimmtheit. Manchmal ist es recht schwer, all das in Einklang miteinander zu bringen.

In solchen und ähnlichen Fällen kann es auch wichtig sein, neben der oben beschriebenen reinen Problembewältigung auch „Klärung“ in den Fokus zu rücken. Weiter oben wurde die horizontale Verhaltensanalyse erklärt. Für die Klärung ist nun die vertikale Verhaltensanalyse entscheidend. Dabei geht es darum, welche psychosozialen Grundbedürfnisse bei Ihnen möglicherweise verletzt sind oder im Widerspruch zueinanderstehen. Es gibt unterschiedliche Systematiken solcher Grundbedürfnisse. Eine sehr gängige nennt vier Grundbedürfnisse des Menschen: Lustgewinn und Unlustvermeidung, Selbstwertstabilisierung oder Selbstwerterhöhung, Bindung sowie Kontrolle oder Selbstbestimmtheit. Manchmal ist es recht schwer, all das in Einklang miteinander zu bringen.

Phasenmodell der Psychotherapie

In der Psychotherapie gilt: Es gibt keinen linearen Dosis-Wirkungs-Zusammenhang. 20 Stunden Therapie sind nicht doppelt so erfolgreich wie 10 Stunden. Selten ist Psychotherapie ein linearer Prozess, bei dem es dem Patienten stetig besser gibt. Es kommt häufig zu plötzlichen Verbesserungen oder auch Einbrüchen.

Generell beginnt die Therapie jedoch mit der Phase der Remoralisierung (Verbesserung des Wohlbefindens), in der eine therapeutische Beziehung aufgebaut, das Problem analysiert wird, dem Patienten Hoffnung auf Veränderung vermittelt wird. Es schließt sich die Phase der Remediation oder Symptomrückbildung an. Hier werden gezielte Techniken angewendet, um die Symptomatik zu behandeln. Diese Phase ist in der Regel geprägt von einem Wachsen der Zuversicht und der Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten. Im Anschluss daran geht es während der Phase der Rehabilitation darum, die erreichten Veränderungen zu stabilisieren und in den Alltag zu übertragen, indem eine dauerhafte Verhaltensänderung erarbeitet wird.